22肾病患者感染C型肝炎四丧命 中央医院道歉 政府成立独立检委会

22名感染C型肝炎的肾脏病人当中,八名已去世,其中四人患有共存病症及严重败血症,但医院不排除C型肝炎是导致他们死亡的因素。另三名死因证实与C型肝炎无关;剩余的一名死因有待确认。为了客观检讨中央医院对这起事件的调查,卫生部宣布成立独立检讨委员会。

 

新加坡中央医院肾脏病房发现22名今年4月至6月住院的肾脏病人感染C型肝炎,其中四名病人过后去世,他们的死因不排除与感染C型肝炎有关。这是本地医院首次发生病人集体感染血液传染病的事件。

卫生部昨天宣布成立独立检讨委员会,以便客观地检讨中央医院对这起事件的调查,同时确认医院已采取一切措施找出集体感染事件的导因,并纠正任何可能出现在传染病监控工作流程上的疏失。委员会估计需要两个月的时间完成检讨工作。

这个独立检讨委员会由七名传染病、肠胃病、肾脏病等专科医生及医疗专家组成。负责领导委员会的是陈笃生医院传染病与流行病学研究所主任梁玉心教授。

曾住疑受感染病房

中央医院追踪411病人

中央医院已着手联络411名曾在1月至6月在相关病房留医的肾脏病人,以便为他们进行C型肝炎检测。

卫生部长颜金勇昨天在卫生部接受媒体访问时,也代表中央医院向受影响的病人及家属道歉。“我深切关注这起发生在中央医院集体感染C型肝炎事件,同时也感到失望。”中央医院的高层昨天在记者会上已就此事致歉。

颜金勇说,目前首要任务是确保受影响病人获得妥善的医疗照顾,中央医院已经保证将给予在此事件中受感染的病人妥善照顾。“医院对此事件展开调查前已经采取额外预防措施,而接下来也会这么做。”

颜金勇誓找出

感染病控制系统疏漏

颜金勇强调,病人的安全是卫生部的首要关注。“成立独立检讨委员会的用意是,对事件进行客观及全面的检讨,确认出我们的感染病控制系统中的疏漏,同时建议防范措施。”

独立检讨委员会完成工作后将公布检讨结果。颜金勇说:“我希望中央医院和所有医疗机构能从这起事件中吸取教训,并继续努力保障病人的安全。”

中央医院昨天下午临时召开记者会对这起事件做出说明。

22名感染C型肝炎的肾脏病人,男女各占一半,都是在今年4月至6月在64A号或67号肾脏病房留医的病人。他们最年轻的24岁,最年长则是70岁。其余病人多数介于50岁至60岁。

八名受感染病人已过世,其中四人患有共存病症(co-morbidities)及严重败血症(sepsis),但医院不排除C型肝炎是导致他们死亡的因素。另三名受感染病人的死因经过仔细的调查后,证实与C型肝炎没有关联;剩余的一名病人的死因还有待确认。

受影响病人都患有不同性质的肾病,多数有肾衰竭病史。其中有九人曾在过去一年内动过肾脏移植手术;10人则是超过一年前移植肾脏。未移植肾脏的仅有三人。这些病人当中,超过半数因服用免疫抑制药物,因此免疫能力偏低。

引起这群病人集体感染C型肝炎的因素还有待确定。但中央医院的初步调查显示,医务人员在使用多剂量药瓶(multi-dose vials)的过程中,可能导致C型肝炎病毒传播。中央医院已在6月23日全面停止在医院内使用多剂量药瓶。

中央医院医务理事会主席冯国荣教授说,院方在5月中怀疑有病人集体染病的可能性后,立即采取一系列步骤,其中包括遏制感染的扩散、保障病人安全、展开初步调查并审核工作程序,以及调查导致集体感染事件的主因等。

基因分析结果显示,导致这些病人感染C型肝炎的病毒相信属于同一类型。

冯国荣教授说,自从院方采取强力步骤纠正一切可能的疏失,并消除所有疑似感染来源后,就没有出现新的感染病例。

中央医院是在6月通知卫生部有关这起集体感染事件。医院也在咨询卫生部后成立一个医疗检讨委员会,对事件中所有受感染病例进行检测。领导这个医疗检讨委员会的是樟宜综合医院的肠胃与肝脏科高级顾问医生张荣强。

医院正在咨询一名美国亚特兰大疾病控制与预防中心的专家,以进一步核实初步调查结果。

中央医院在8月底向卫生部做初步汇报,并在上个月底提交内部调查的报告。至于为何如今才召开说明会,院方表示,这主要因为采取一系列应对步骤需要时间,而刚开始时,他们并不能确定有关病例的关联性。

独立检讨委员会成员

●梁玉心教授(主席,陈笃生医院传染病与流行病学研究所主任)

●林成义教授(新加坡国立大学医院肠胃与肝脏科高级顾问医生)

●胡美玲副教授 (樟宜综合医院传染病资深顾问兼主任)

●刘伟良高级顾问医生(国大医院肾脏科)

●许宝玲护士长(樟宜综合医院)

●郭瑞财副教授(国大医院副医疗委员会主席)

●卡特医生(Dr Jeffery Cutter,卫生部传染病署署长)

 

联合早报

许翔宇

2015年10月07日